جراحة أورام الثدي والورم الميلانيني

إيمي ديغنيم، دكتورة في الطب، قسم الجراحة العامة بمايو كلينك: نحن قادرون على تحقيق نتائج رائعة حقًا في مجال التجميل من خلال هذا الإجراء.

جيف أولسن: تذكر جراحة سرطان الثدي، الدكتورة إيمي ديغنيم، قائلة إن المرحلة الأولى من هذا الإجراء الجماعي هي استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة لإزالة أنسجة الثدي السرطانية والاحتفاظ بالجلد بالكامل بما في ذلك الحلمة والهالة إن أمكن.

دكتورة ديغنيم: وذلك حتى تبدو النتيجة طبيعية قدر الإمكان بعد إعادة البناء.

جيف أولسن: يتحسن المظهر الطبيعي خلال المرحلة الثانية من الجراحة: إعادة بناء الثدي من أمام العضلة الصدرية.

فاليري ليمان، دكتورة في الطب، قسم الجراحة التجميلية بمايو كلينك: بمجرد أن نعرف أننا قد حصلنا على حواف سليمة، أدخل إلى غرفة العمليات.

جيف أولسن: تقول جرَّاحة التجميل الدكتورة (فاليري ليمان) إن الغرسة تُوضع في المقدمة، وذلك على عكس عملية إعادة البناء التقليدية باستخدام الغرسة خلف عضلة الصدر، في إجراء إعادة البناء من أمام العضلة الصدرية.

دكتورة ديغنيم: الميزة الرئيسية هي أن الغرسة تُوضع في المكان الذي اعتاد أن يكون فيه الثدي تشريحيًا. وأيضًا، عند إجراء عملية جراحية من دون التعامل مع العضلات، يقل الألم بالتأكيد.

دكتورة ديغنيم: نريد إبلاغ النساء أن هذا خيار لكثير منهن.

جيف أولسن: معكم جيف أولسن من شبكة مايو كلينك الإخبارية.

جودي سي بووي، دكتورة في الطب في قسم جراحة الثدي/الورم الميلانيني بمايو كلينك: يشكل التقييم المَرضي عنصرًا حاسمًا في الرعاية المثلى للمريضات عند إجراء جراحة استئصال أنسجة الثدي، وينطوي هذا التقييم على فحص أنسجة الثدي تحت المجهر. ورغم أن استخلاص المعلومات المَرضية قد يستغرق أيامًا أو أسابيع للحصول عليها، فإن هذه الأنسجة يفحصها خبراء الأمراض في مايو كلينك باستخدام طريقة الفحص الفوري للمقطع النسيجي المجمد، بينما تكون المريضة نائمة في غرفة العمليات.

يقدم تحليل المقطع النسيجي المجمد فوائد على مستويات عديدة. بالنسبة إلى المريضات اللاتي يخضعن للخزعة الاستئصالية للكشف عن آفات الثدي الحميدة، فإن هذا التحليل يثبت أثناء العملية ما إذا كانت الأنسجة التي استُؤصلت حميدة. والأهم من ذلك، بالنسبة إلى الحالات التي يثبت فيها اكتشاف آفات خبيثة غير متوقعة، أن هذه المعلومات تُقدَّم إلى الجرّاح بحيث يمكنه استئصال الحواف الإضافية إذا لزم الأمر. وهذا يعني أن الجرّاح يمكنه إبلاغ المريضات وعائلاتهن بالنتائج المَرضية في يوم الجراحة نفسه، بالإضافة إلى تقديم مزيد من الاستشارات أو التخطيط لإجراءات إضافية حسب الحاجة.

بالنسبة إلى المريضات اللاتي يخضعن لاستئصال الثدي الوقائي للحد من مخاطر تفاقم سرطان الثدي على المدى الطويل، لم يُكتشف وجود سرطان غير متوقع سوى لدى عدد قليل فقط من الحالات. وفي ممارستنا، نستعد دائمًا لهذا الاحتمال عن طريق حقن مادة تتبع مشعة في ثدي المريضة التي ستخضع لاستئصال الثدي الوقائي. وبمجرد استئصال الثدي، يقيّم خبير الأمراض الأنسجة. وفي الحالات التي لا يُكتشف فيها سرطان، لا تُستأصل أي عقد لمفية. أما إذا اكتُشف سرطان خفي، فإن الجرّاح يكمل الجراحة لاستئصال العقدة اللمفية الحارسة. ويفيد هذا الاستعداد في تجنب الحاجة المحتملة إلى الخضوع لعملية ثانية في حال اكتشاف السرطان المفاجئ.

وهذا التعاون الفوري والوثيق بين جراحي الثدي وخبراء الأمراض يقلل عدد العمليات اللازمة لكل مريضة ويحد أيضًا من وقت انتظار المريضات لمعرفة السبب الدقيق لمرضهن لما بعد العملية الجراحية.

تينا جيه هيكن، دكتورة في الطب في قسم جراحة الثدي/الورم الميلانيني بمايو كلينك: مرحبًا، أنا جيه هيكن. أنا اختصاصية جراحة الأورام وأستاذة مشاركة في الجراحة العامة وجراحة الثدي هنا في مايو كلينك بمدينة روتشستر. أود أن أحدثكم اليوم عن جراحة العقد اللمفية التي تُجرى للنساء اللاتي شُخصت إصابتهن حديثًا بسرطان الثدي. تكون جراحة العقدة اللمفية في بعض الأحيان جزءًا من علاج سرطان الثدي الذي يمثل للنساء مخاوف وشواغل كثيرة. ومن أسباب فحصنا للعقد اللمفية لدى النساء اللاتي شُخصت إصابتهن حديثًا بسرطان الثدي ضمان معرفتنا لمرحلة المرض بدقة، ومن ثم توفير العلاج الأفضل للحالة.

تبدأ ممارستنا عند فحص العقد اللمفية بخطوة التصوير بالموجات فوق الصوتية تحت الإبط. ونفحص منطقة تحت الذراع بالنظر، ولكن نستخدم مسبار التصوير بالموجات فوق الصوتية لفحص العقد اللمفية تحت الإبط. بالنسبة إلى النساء اللاتي لا توجد لديهن عقد لمفية متضخمة يمكن تحسسها، ستظهر لديهن العقد اللمفية طبيعية عند التصوير بالموجات فوق الصوتية في معظم الحالات، ولكن في بعض الحالات ستبدو غير طبيعية. وفي هذه الحالات القليلة، نُخضع المريضة لخزعة بسيطة بالإبرة لتلك العقد اللمفية حتى نفحصها في وقت مبكر. وبالنسبة إلى الحالات التي تكون فيها العقد اللمفية طبيعية، كما هي الحال لدى معظم النساء، فإن الخطوة التالية هي مناقشة الإجراءات التي علينا اتخاذها من وجهة نظر جراحية لعلاج العقد اللمفية. بالنسبة إلى معظم النساء اللاتي تكون العقد اللمفية في منطقة الإبط لديهن طبيعية حتى مع التصوير بالموجات فوق الصوتية، نوصي بخزعة للعقدة اللمفية الحارسة لتحديد مرحلة العقدة اللمفية ومعالجتها. ويشمل إجراء الخزعة حقن الثدي بمادة تتبع قبل الجراحة، وأثناء الجراحة تُحقن المريضة بصبغة زرقاء أثناء غيابها عن الوعي. وتمكّننا طريقة استخدام مادتي تتبع من أن نكون دقيقين للغاية. وتتعقب مادتا التتبع هاتان المنطقة التي تنتقل عبرها الخلايا من الثدي إلى الغدد اللمفية في حال كانت ستنتقل من ورم الثدي الأولي إلى العقد اللمفية تحت الذراع. وأثناء الجراحة، نستأصل هذه العقد اللمفية، غالبًا نستأصل واحدة أو اثنتين أو ثلاث؛ أو أكثر في بعض الأحيان، ونرسلها إلى خبير الأمراض لفحصها.

أشارت بعض الدراسات الحديثة بالنسبة إلى بعض النساء اللاتي يخضعن للعلاج الوقائي للثدي (استئصال الورم) مع خزعة العقدة اللمفية الحارسة، وخاصة النساء المصابات بأورام صغيرة الحجم والنساء اللاتي تكون أورامهن إيجابية لمستقبِلات هرمون الإستروجين والنساء اللاتي يخططن للخضوع للإشعاع على الثدي بالكامل بعد استئصال الورم، أنه لا يلزم استئصال المزيد من العقد اللمفية من منطقة الإبط في حال كان يوجد قدر ضئيل جدًا من السرطان في عقدة لمفية واحدة أو اثنتين فقط.

نستأصل عادةً عقدتين لمفيتين حارستين أو ثلاثًا أثناء الجراحة؛ وأحيانًا نجد واحدة فقط وأحيانًا قد نستأصل خمسًا أو ستًا أو أكثر. وعادةً ما تكون لدينا هذه المعلومات عن حالة العقدة اللمفية عند بدء الجراحة، وهكذا يمكّننا خبير الأمراض من معرفة عدد العقد المعنية فضلاً عن حجمها ومدى انتشارها. ولكن في أحيان أخرى، نعتقد أن كل شيء على ما يرام في يوم الجراحة ولا نحصل على هذه المعلومات إلا عندما يفحص خبراء الأمراض الأجزاء اللازم فحصها في كل مرة، حيث يفحصون بمزيد من التفصيل العقد اللمفية التي استأصلناها أثناء الجراحة. وإذا اكتشفوا وجود قدر ضئيل من السرطان في عقدة لمفية واحدة أو اثنتين، فمن المستبعد أن نوصي المريضة بالعودة وإجراء عملية جراحية أخرى لاستئصال المزيد من العقد اللمفية من منطقة الإبط؛ لكن في بعض الأحيان نضطر إلى التوصية بالخضوع لجراحة جديدة في حال عثر خبراء الأمراض على عقد لمفية كبيرة الحجم تحتوي على نَقيلة كبيرة الحجم بداخلها، أو عند انتشار السرطان خارج العقد اللمفية. وسنناقش مع المريضة حينها مخاطر تسليخ العقد اللمفية الإبطية وفوائدها في الجراحة الثانية وسنتخذ قرارًا بشأن أفضل طرق المتابعة.

عندما لا يجد خبير الأمراض سوى عدد قليل من الخلايا الشاذة أو مجموعات خلايا قليلة في العقدة اللمفية، قد لا نحتاج إلى استئصال المزيد من العقد اللمفية من منطقة الإبط. لكن في بعض الأحيان، عندما يجد خبير الأمراض نَقيلة كبيرة الحجم في العقدة اللمفية أو عقدًا متعددة، أو عقدًا لمفية ينتشر السرطان خارج محافظها، قد نحتاج إلى استئصال المزيد من العقد اللمفية من منطقة الإبط. ماذا يحدث إن فعلنا هذا؟ تتشابه إلى حد كبير المضاعفات التي يمكن أن تحدث نتيجة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة أو تسليخ العقدة اللمفية. وتتمثل المضاعفات الأكثر شيوعًا في التنميل في منطقة الإبط في الجزء العلوي الداخلي من الذراع بعد الجراحة ويختفي هذا التنميل أحيانًا ويستمر أحيانًا، والمضاعفات الأكثر إثارة للخوف هي تورم الذراع؛ ويمكن أن يكون تورمًا في اليد أو الساعد أو الذراع أو حتى في أنسجة الثدي أو جدار الصدر.

وجدت إحدى الدراسات الحديثة التي راجعت المريضات اللاتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة والمريضات اللاتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة متبوعة بتسليخ العقدة اللمفية الإبطية أن نسبة النساء اللاتي أُصبن بتورم في الذراع أو الوذمة اللمفية بعد ثلاث سنوات من الجراحة كانت 14% تقريبًا من النساء اللاتي احتجن إلى استئصال المزيد من العقد اللمفية، ومن ثم خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة وتسليخ الإبط، وكانت 7% تقريبًا من النساء اللاتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة وحدها. توجد بعض الإجراءات التي نتخذها استنادًا إلى وجهة نظر فنية لتقليل خطر الإصابة بالوذمة اللمفية.

إنه لأمر مشجع أننا حققنا الكثير من التطورات في العلاج الجراحي لسرطان الثدي على مدار السنوات القليلة الماضية، وتوجد الكثير من مجالات البحث والاستقصاءات المثيرة للاهتمام بغرض تحسين الرعاية الصحية. وهنا نركز بشدة على التعاون كفريق متعدد التخصصات بغرض إعداد مجموعة من خطط العلاج للمريضات. ونحن موجودون هنا أيضًا لمساعدتكِ على توضيح كل هذه الخيارات وتحديد الخيار الأمثل لكِ.

جين براندهاغن: لقد كانت صدمة. وبدأت أفكر في أشكال الشعر المستعار الذي سأشتريه، وفي المدة التي سأقضيها هنا. لقد كنت مرعوبة.

دينيس ستودا: تلقت (جين براندهاغن) الأخبار التي تتلقاها واحدة من كل ثماني نساء، وهي إصابتها بسرطان الثدي. إذ كشف التصوير الشعاعي للثدي الذي تخضع له سنويًا عن إصابتها بورم صغير الحجم. وأرادت التخلص منه بشدة وإنهاء علاجاتها في أسرع وقت ممكن.

جين براندهاغن: كان من الممكن أن أخضع لجراحة استئصال كلا الثديين بالكامل، والتخلص من الورم نهائيًا.

دينيس ستودا: تقول الدكتورة (تينا هيكن) من قسم الجراحة في مايو كلينك، يتمثل القرار الحاسم الذي يتعين على مريضات سرطان الثدي اتخاذه، إما في الخضوع لجراحة استئصال الثدي وإزالته بالكامل أو الخضوع لجراحة الحفاظ على الثدي. ونظرًا إلى أن (جين) اكتشفت إصابتها بالسرطان مبكرًا، تقول الدكتورة (تينا) بأنها كانت مرشحة مناسبة لخيار جديد من شأنه اختصار فترة علاجها الكامل إلى أيام قليلة.

تينا جيه هيكن، دكتورة في الطب في قسم جراحة الثدي/الورم الميلانيني بمايو كلينك: بالنسبة إلى هؤلاء المريضات اللاتي ليس لديهن دليل على وجود علة في العقدة اللمفية وكنّ مصابات بأورام صغيرة استؤصلت بالكامل أثناء جراحة استئصال الورم، تُركّب لهن قسطرة في موضع الجراحة قبل الخروج من غرفة العمليات. ويحدث هذا الإجراء في العيادات الخارجية.

شون بارك، دكتور في الطب وحاصل على الدكتوراة، في قسم علاج الأورام بالإشعاع بمايو كلينك: هذا نموذج للثدي مع جهاز قسطرة المعالجة الكثبية الذي يُدخَل في التجويف الناتج عن استئصال الورم.

دينيس ستودا: تسمى هذه القسطرة باسم المعالجة الكثبية، وتوفر المتابعة الضرورية للعلاج الإشعاعي الداخلي في وقت قليل مقارنة بوقت العلاج الإشعاعي الخارجي القياسي.

الدكتور بارك: تُعطى العلاجات على مدار خمسة أسابيع، مرتين يوميًا بفاصل ست ساعات تقريبًا ليصبح مجموعها 10 علاجات.

دينيس ستودا: المعالجة الكثبية ليست خيارًا جديدًا، ولكن يتعين على المريضات الانتظار من أسبوعين إلى أربعة أسابيع لإجراء عملية جراحية ثانية لزرع القسطرة، لأنه لا يمكن الخضوع لها مرة أخرى حتى يصدر تقرير علم الأمراض الذي يؤكد أنه لا ضرر من إجرائها. لذلك صمم الدكتور (بارك) والدكتورة (هيكن) نظامًا علاجيًا للتخلص من وقت الانتظار عن طريق إجراء عملية جراحية واحدة. أولاً، تُحقَن صبغات خاصة لتحديد أي خلايا سرطانية تكون قد انتشرت خارج موضع الورم أو إلى العقد اللمفية تحت الذراع. ويسمح ذلك لاختصاصي علم الأمراض بفحص الغدد اللمفية فورًا وإزالة هامش آمن من الأنسجة من حول الورم والمريضة ما تزال تحت تأثير التخدير. بمجرد إتمام كل شيء، تستمر الجراحة من خلال فتح شق ثانٍ لإدخال أنبوب قسطرة المعالجة الكثبية وتوسيعه لملء تجويف استئصال الكتلة الورمية. في اليوم التالي، يُجرى الإعداد لخطة الإشعاع الخاصة بالمريضة أثناء المحاكاة. وفي صباح اليوم التالي، تبدأ المعالجة الكثبية باستخدام آلة روبوتية يتحكم فيها الكمبيوتر للتعامل مع بذرة واحدة مشعة أصغر من حبة الأرز داخل أنبوب القسطرة المزروع.

دكتور بارك: ستنتقل البذرة المشعة عبر الكابل إلى المريضة، داخل أنبوب القسطرة، وتتوقف عند مواقع مختلفة نبرمجها عليها لفترة زمنية مختلفة، وهذا يحدد جرعة الإشعاع.

دينيس ستودا: على عكس الإشعاع الخارج، يذكر الدكتور (بارك) قائلاً: إن المعالجة الكثبية تصل بدقة أكبر إلى المنطقة المستهدفة من دون المرور عبر الأنسجة السليمة.

دكتور بارك: وهي أنسجة الثدي وجدار الصدر وأنسجة الرئة لمرضى السرطان من الجانب الأيسر، والأهم من ذلك، أنسجة القلب.

دينيس ستودا: نأمل أن يشجع خيار المعالجة الكثبية السريعة المزيد من النساء على الاستفادة الكاملة من العلاج الإشعاعي الذي يُوصى به بعد الجراحة، وخاصة أولئك اللاتي يعشن بعيدًا عن مركز العلاج.

دكتورة هيكن: لذلك مع العلاج القياسي، فإنهن يقطعن بضع مئات من الأميال ذهابًا وإيابًا كل يوم لمدة ثلاثة أو أربعة أو ستة أسابيع. وقد يكون المعدل الفعلي لإكمال الإشعاع منخفضًا ويصل إلى 60% أو 70%.

دينيس ستودا: تقول (جين): إنها انتهزت الفرصة لتكون جزءًا من دراسة تجريبية أكملت المعالجة الكثبية بها في ثلاث جلسات فقط.

جين براندهاغن: من الإثنين إلى الجمعة، خمسة أيام، أجريت الجراحة والمعالجة الإشعاعية بالكامل في خمسة أيام، وهذا في رأيي أمر مذهل.

دينيس ستودا: ستستمر متابعة (جين) والمصابات الأخريات في الدراسة لمدة خمس سنوات للتحقق من أن صحتهن وبقاءهن على قيد الحياة على المدى الطويل جيد بما يماثل اللائي يتلقين إجراءات الإشعاع القياسية. معكم (دينيس ستودا) من شبكة مايو كلينك الإخبارية.

تينا جيه هيكن، دكتورة في الطب، قسم جراحة الثدي/الورم الميلانيني بمايو كلينك: توجد العديد من الأساليب التي يمكن للمرأة الاختيار من بينها لتقليل خطر الإصابة بسرطان الثدي في المستقبل.

وتمثل الجراحة لإزالة كلا الثديين إحدى طرق الحد من مخاطر الإصابة بسرطان الثدي. وبشكل عام، إن طريقة الحد من المخاطر الجراحية هي الأنسب للنساء المعرضات لخطر الإصابة بسرطان الثدي، أو النساء المصابات بطفرة جينية خطيرة معروفة، أو النساء اللاتي لديهن تاريخ عائلي مليء بالإصابات بسرطان الثدي. وتشير التقديرات إلى أن جراحة إزالة كلا الثديين تقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي اللاحق بنسبة 90 إلى 95 في المئة. وهذا يعني أنه بالنسبة إلى المرأة التي يُقدّر الخطر العُمري لإصابتها بسرطان الثدي بنسبة 40%، ستنخفض فرصة تشخيصها بسرطان الثدي في حياتها بعد تقليل المخاطر الثنائية لاستئصال الثدي إلى حوالي 2 إلى 4%.

توجد ثلاثة أنواع رئيسية من عمليات الحد من المخاطر الثنائية التي يمكن إجراؤها. يُجرى استئصال الثدي الكلي بشكل عام من دون إجراء إعادة البناء. تتضمن هذه العملية إزالة جزء الحلمة مع الهالة والجلد الذي يغطي الثدي، بحيث يمكن إغلاق الشق في خط مسطح أملس بعد الإزالة الكاملة لأنسجة الثدي الأساسية. وتهتم المرأة بدقة إغلاق الشق حتى تتمكن من ارتداء طرف اصطناعي بالداخل بشكل مريح أو حمالة صدر مصممة خصوصًا أو لباس سباحة إذا رغبت في ذلك.

النوع الثاني من عملية استئصال الثدي للحد من المخاطر هو استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد. وفي هذه العملية، يُزال جزء الحلمة مع الهالة مع الاحتفاظ بغلاف من جلد الثدي الخارجي وفي الوقت نفسه تُزال كل أنسجة الثدي الكامنة. وهذا يسمح ببدء إعادة بناء الثدي في العملية نفسها.

النوع الثالث من عملية استئصال الثدي للحد من المخاطر هو استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة. وفي هذه العملية، يحتفظ الجرَّاح بجلد الثدي بما في ذلك جزء الحلمة والهالة، ويزيل أنسجة الثدي الكامنة تمامًا ويبدأ إعادة بناء الثدي في العملية نفسها. وبالنسبة إلى النساء اللاتي ينسابهن هذا الإجراء، يمكن فتح شق استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة كندبة خفية على السطح السفلي أو جانب الثدي. وهذا يوفر مظهرًا طبيعيًا للثدي المُعاد بناؤه بدرجة أكبر.

في مايو كلينك، تشمل ممارستنا واسعة النطاق متعددة التخصصات جرَّاحي أورام ثدي ذوي مهارات عالية وجرَّاحي تجميل استبنائي. ولدى فريقنا خبرة خاصة في هذه الإجراءات المتقدمة. نحن نتعاون كفريق واحد مع النساء اللواتي يرغبن في إعادة بناء الثدي بعد استئصاله. وبناءً على ظروف كل امرأة وتفضيلاتها، يصمم فريقنا الخطة المثلى للحد مخاطر الجراحة. وهدفنا هو الحد من مخاطر الجراحة لأقصى درجة مع توفير أفضل النتائج التجميلية الممكنة لكل امرأة.